Forschung: Analytische Langzeittherapie Studie

Langzeitstudie zur Analytischen Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Die ambulante psychotherapeutische Versorgung im Kinder- und Jugendbereich in Deutschland wird zu einem großen Teil von analytisch ausgebildeten Therapeuten geleistet.

Die meisten Studien in diesem Bereich untersuchten jedoch Kurzzeittherapien oder Verhaltenstherapien (Fonagy, et al., 2002; Weisz, et al., 2005).

Neben einigen nicht kontrollierten Studien wurden nur wenige Studien durchgeführt, die Psychodynamische Psychotherapie für Kinder und Jugendliche in einem kontrollierten Design auf ihre Wirksamkeit hin überprüft haben (Kazdin, 2004).

Des Weiteren belegen mehrere Meta-Analysen, dass nach abgeschlossener Kurzzeittherapie eine große Anzahl von Kindern und Jugendlichen nicht von der Behandlung profitieren konnten (Fonagy, et al., 2002; Kazdin, 2004).

Daher war es von besonderer Bedeutung, psychodynamische Kurzzeit- und psychoanalytische Langzeitpsychotherapien in ihrer Effektivität zu untersuchen.

Von 1997 bis 2006 wurde von unserer Arbeitsgruppe eine prospektive Therapieergebnisstudie zur analytischen Langzeitpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt.

Finanziell wurde die Studie zunächst von der Medizinischen Fakultät Heidelberg und dem Institut für analytische Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie Heidelberg e.V. unterstützt. Ab 2002 wurde das Studienprojekt zum überwiegenden Teil von der Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten in Deutschland e.V. (VAKJP) finanziert. Die materielle Ausstattung des Projekts wurde von der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg übernommen.

In mehreren Vorstudien wurden zahlreiche psychodynamisch orientierte Messinstrumente evaluiert. Zum Teil wurden diese aus dem Amerikanischen übersetzt und adaptiert, zum Teil aber auch von der Projektgruppe in Heidelberg neu entwickelt. Über 1000 Kinder und Jugendliche (Patienten sowie gesunde Kinder und Jugendliche) nahmen an den Vorstudien teil.

Follow-up-Untersuchungen erfolgten 3 und 9 Monate nach Therapieende.

Es wurden 71 Kinder und Jugendliche behandelt, die im Raum Heidelberg, Stuttgart, Frankfurt, Saarbrücken und Marburg rekrutiert wurden. Alle Patienten hatten bei niedergelassenen Analytischen Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten in den Jahren 1997 bis 2002 um eine Behandlung nachgesucht oder waren von Kinderärzten, Kinder- und Jugendpsychiatern oder anderen Institutionen in eine solche Behandlung überwiesen worden. Als Einschlusskriterien galten das Vorliegen einer psychischen Erkrankung nach ICD-10 und ein Alter von 6 bis 18 Jahren.

Zudem nahmen die Eltern der Patienten, meist deren Mütter, an der Untersuchung teil.

43 Patienten waren Mädchen und 28 Jungen. Das Durchschnittsalter betrug 11,3 Jahre. 37 Kinder lebten in ihrer Ursprungsfamilie, 20 bei einem allein erziehenden Elternteil und weitere 9 in Stieffamilien. Zwei Adoptivkinder lebten in Pflegefamilien und drei Jugendliche in betreuten Wohnheimen. Bei 36 Kindern wurde eine internalisierende psychische Störung diagnostiziert, 8 Kinder hatten eine rein externalisierende Störung und 27 der Patienten wiesen eine gemischte Störung auf.

Insgesamt nahmen 29 Therapeuten an der Studie teil.

Als zentrales Evaluationsinstrument zur Einschätzung des Schweregrades der Störung wurde der Beeinträchtigungsschwere-Score für Kinder und Jugendliche (BSS-K, Fahrig, et al., 1996) verwendet. Ebenfalls wurde der Psychische Sozialkommunikative Befund bei Kindern und Jugendlichen (PSKB-KJ), ein Expertenrating zur standarisierten und quantifizierenden Erfassung psychischer Symptome, eingesetzt. Zur Beurteilung der psychischen Symptomatik der Kinder aus der Elternperspektive wurde die Child Behavior Checklist (CBCL) als Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen in der Version von Döpfner et al. (1994) angewendet.

48 von den 71 Patienten nahmen mehr als 25 Therapiestunden in Anspruch. 30 Therapien fanden über mehr als 100 Stunden statt. 23 Patienten beendeten ihre Therapie bis spätestens zur 25. Stunde. Die durchschnittliche Therapiestundenzahl  betrug 82,2 Therapiestunden. Die mittlere Therapiedauer betrug 22,9 Monate.

76,1 % der Eltern nahmen in diesem Zeitraum an durchschnittlich 13,14 begleitenden Elterngesprächen statt.

Ziel der Heidelberger Studie zur Analytischen Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen war die Überprüfung der Wirksamkeit psychoanalytischer Psychotherapie sowie die Identifikation von Prädikatoren, die eine Prognose für den Behandlungsverlauf und Therapieerfolg ermöglichen.

Die Studie konnte zeigen, dass psychoanalytische Psychotherapie ein für Kinder und Jugendliche mit heterogenen Störungen sehr erfolgreiches Behandlungsverfahren darstellt. Es zeigte sich ebenfalls, dass bereits mit 25 Therapiestunden rund 24% der Patienten erfolgreich behandelbar sind. Weitere 51 % der Kinder und Jugendlichen können mit einer weiterführenden länger dauernden analytischen Psychotherapie erfolgreich behandelt werden.

Das Erfolgsmaß des Therapieerfolges umfasst, dass die Beeinträchtigung durch die Störung im unauffälligen Bereich liegt und die Verbesserung der Beeinträchtigung als bedeutsame Veränderung eingestuft werden konnte. Nach dem weiten Therapieerfolgskriterium, d.h. wenigstens eines von beiden Kriterien wurden erfüllt, können sogar fast 90% der Patienten erfolgreich behandelt werden.

Diese Ergebnisse stützen auch die von Dührssen (1964) postulierte Hypothese, dass fast alle Kinder erfolgreich mit Psychotherapie behandelt werden können.

Ein Therapieerfolg innerhalb von 25 Behandlungsstunden wird durch eine höhere Ich-Stärke, eine höhere Familienfunktionalität und einem sicheren Bindungsstil wahrscheinlicher (Kronmüller, et al., 2009; Stefini, et al., 2009; Winkelmann, et al., 2006). Darüber hinaus konnten wir zeigen, dass Kinder und Jugendliche mit isolierten Angststörungen mit 25 Therapiestunden zumeist erfolgreich behandelt werden können (Kronmüller, et al., 2005). Diese Aspekte können bei der Abwägung der Indikation für eine Kurzzeit- bzw. Langzeittherapie eine Orientierungshilfe sein.

Prädikatoren für einen Therapieerfolg in der Langzeittherapie gibt es nur wenige. Gerade strukturelle sowie soziodemographische Merkmale scheinen nur eine untergeordnete Rolle bei der Prognose eines Therapieerfolges in der Langzeittherapie zu spielen, sie sind aber für die Therapiedauer von prognostischer Bedeutung. Eine in ihrer Dauer nicht begrenzte analytische Psychotherapie bietet für alle Kinder und Jugendliche die Chance, dass ihre psychische Störung erfolgreich behandelt werden kann. Damit kann davon ausgegangen werden, dass ich-strukturelle Merkmale trotz fehlender prognostischer Bedeutung einen hohen Einfluss auf die analytische Langzeittherapie, vor allem auf die Dauer der Therapie haben.

Um die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolges weiter zu erhöhen, ist es notwendig einen Therapieabbruch zu verhindern. Dazu ist nicht nur eine gute therapeutische Beziehung zum Patienten unerlässlich sondern höchst wahrscheinlich auch eine stabile Beziehung zu den Eltern der Patienten.

Mehr externalisierendes Verhalten macht einen Therapieabbruch wahrscheinlicher.

Bei Patienten mit Verhaltensstörungen, also mehr externalisierendem Verhalten werden (vgl. Winkelmann, et al., 2005) mehr Sitzungen mit den Eltern durchgeführt. Da der Therapieabbruch häufig nicht von den Kindern selbst sondern von deren Eltern initiiert wird (vgl. Horn, 2003), ist hier besondere Aufmerksamkeit in der Beziehung Therapeut-Eltern gefragt.

Des Weiteren konnte in der Studie gezeigt werden, dass die Ergebnisse des Therapieerfolgs sowie die Reduktion der Beeinträchtigungen auch ein Jahr nach Therapieende stabil sind. Mehr noch zeigen sich in diesem Zeitraum nach der Behandlung weitere Verbesserungen in allen Bereichen der Beeinträchtigung. Dies weist darauf hin, dass die in der analytischen Psychotherapie bei den Kindern und Jugendlichen angestoßenen Veränderungen auch nach der Therapie weiterhin wirksam sind und langfristig in den Alltag übertragen werden können, so dass diese Behandlung auch nachhaltig dauerhaft wirksam ist.

Döpfner, M., Melchers, P., Fegert, J., Lehmkuhl, U., Schmeck, K. & Steinhausen, H.-C. (1994):
Deutschsprachige Konsensusversion der Child Behavior Checklist (CBCL 4-18), der Teacher Report Form (TRF) und der Youth Self Report Form (YSR). Kindheit und Entwicklung, 4. 54-59

Dührssen, A. (1964):
Katamnestische Untersuchung bei 150 Kindern und Jugendlichen nach analytischer Psychotherapie. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 7. 241-255

Fahrig, H., Kronmüller, K.T., Hartmann, M. & Rudolf, G. (1996):
Therapieerfolg analytischer Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. Die Heidelberger Studie zur analytischen Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse, 42. 375-395

Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D., Phillips, J. & Kurtz, Z. (2002):
What works for whom. A Critical Review of Treatments for Children and Adolescents. London: Guilford Press

Horn, H. (2003):
Zur Einbeziehung der Eltern in die analytische Kinderpsychotherapie.[Involving parents in child psychoanalytic psychotherapy]. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 52. 766-776

Kazdin, A.E. (2004):
Evidence-based treatments: challenges and priorities for practice and research. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 13. 923-40, vii

Kronmüller, K.-T., Stefini, A., Geiser-Elze, A., Horn, H., Hartmann, M. & Winkelmann, K. (2009):
Familienfunktionalität und Therapieerfolg, Studie zur psychodynamischen Kurzzeitpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. Psychotherapeut, 10.1007/s00278-008-0645-3: 10.1007/s00278-008-0645-3

Kronmüller, K.T., Postelnicu, I., Hartmann, M., Stefini, A., Geiser-Elze, A., Gerhold, M., Hildegard, H. & Winkelmann, K. (2005):
Zur Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeitpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 54. 559-577

Stefini, A., Geiser-Elze, A., Hartmann, M., Horn, H., Winkelmann, K. & Kronmüller, K.T. (2009):
Bindungsstil und Therapieerfolg in der psychodynamischen Kurzzeittherapie bei Kindern und Jugendlichen. Psychotherapie, Psychosomatik und medizinische Psychologie, 59. 68-74

Weisz, J.R., Doss, A.J. & Hawley, K.M. (2005):
Youth psychotherapy outcome research: a review and critique of the evidence base. Annu Rev Psychol, 56. 337-63

Winkelmann, K., Stefini, A., Hartmann, M., Geiser-Elze, A., Kronmuller, A., Schenkenbach, C., Hildegard, H. & Kronmuller, K.T. (2005):
Zur Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeitpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Verhaltensstorungen.[Efficacy of psychodynamic short-term psychotherapy for children and adolescents with behavioral disorders]. Praxis der  Kinderpsychologie und  Kinderpsychiatrie, 54. 598-614

Winkelmann, K., Stefini, A., Hartmann, M., Horn, H., Geiser-Elze, A. & Kronmüller, K.-T. (2006):
Heidelberger Studie zur analytischen Langzeitpsychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. Abschlussbericht. Manuscript