Forschung: Bulimie

Randomisiert kontrollierte Studie zur psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Behandlung von Jugendlichen mit Bulimia Nervosa und atypischer Bulimia Nervosa.

Die Behandlung von Bulimia nervosa und deren Untersuchung ist seit mehr als zwei Jahrzehnten Ziel zahlreicher Studien (Masterson 1989, Powers 1991, Garfinkel et al. 1995, Steinhausen & Weber 2009). Obwohl die Prävalenz-  und Inzidenzraten in den letzten Jahren zu sinken scheinen, gibt es eine Verschiebung des Ersterkrankungsalters in das Jugendalter. Das durchschnittliche Ersterkrankungsalter in den 1980er Jahren lag für Frauen zwischen 25-29Jahren, in den 1990er waren es Mädchen im Alter zwischen 15 und 19 Jahren (van Son et al., 2006; Keel et al., 2006; Westenhoefer, 2001). Epidemiologische Studien zeigen auch, dass Bulimia Nervosa eine der häufigsten psychischen Störungen bei Jugendlichen ist (Keel et al., 2006; Reich u. Cierpka 2010; Van Son et al., 2006). Bisher gibt es jedoch nur einige wenige Studien, die eine spezifische Behandlung und deren Therapieerfolg bei Jugendlichen mit Bulimia nervosa untersuchen. Kognitiv-behaviorale Psychotherapie und psychodynamische Psychotherapie für Jugendliche sind die beiden am häufigsten angewandten Therapiemethoden bei der Behandlung von Bulimia nervosa bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Auch in der Behandlung von Erwachsenen mit Bulimia nervosa ist Psychoanalytische Psychotherapie in Europa immer noch eine weitverbreitete Behandlungsmethode (Poulsen et al. 2013). Zur Untersuchung eines Therapievergleichs mit kognitiver Verhaltenstherapie fordern Poulsen et al. (2013) die Entwicklung eines strukturierten und symptom-fokussierten psychodynamischen Behandlungsmanuals.

Ziel der Studie war der Vergleich von Kognitiv-behavioraler Psychotherapie und Psychodynamischer Psychotherapie in der Behandlung von weiblichen Jugendlichen mit Bulimia nervosa oder atypischer Bulimia nervosa. Die Wirksamkeit beider Therapieverfahren sollte überprüft werden und die Hypothese, dass unterschiedliche Prädiktoren den Erfolg, in Abhängigkeit von strukturellen Fähigkeiten der Patientinnen, des jeweiligen Verfahrens prädizieren. In einem ersten Schritt sollte hier die Wirksamkeit der beiden Psychotherapieverfahren in der Behandlung von Bulimia nervosa bei weiblichen Jugendlichen und jungen Frauen überprüft werden.

Für die Therapieverfahren wurden eigene Manuale entwickelt und die Studientherapeuten entsprechend geschult. Die Therapeuten befanden sich in fortwährender Supervision. Studientherapeuten waren approbierte Kinder- und Jugendtherapeuten und Ausbildungskandidaten am Ende ihrer Ausbildung. Beide Therapieverfahren wurden mit einem Maximum von 60 Therapiestunden durchgeführt. In unsere Studie, die in den Zentren Heidelberg und Göttingen durchgeführt wurde, konnten 82 weibliche Jugendliche eingeschlossen werden. Die Diagnose Bulima nervosa (F50.2) wurde bei 64 (78%) Patientinnen gestellt, bei 22% (n=18) der Patientinnen wurde eine atypische Bulima nervosa (F50.3) diagnostiziert. Eine oder mehrere komorbide Störungen wurden bei 40,24% der Patientinnen festgestellt. Im Durchschnitt waren die Jugendlichen 18,2 Jahre alt (13 – 21 Jahre), die meisten besuchten noch die Schule n=28 (49,1%) oder hatten bereits Abitur (n=23, 40,3%). Einen Realschulabschluss hatten 5 Patientinnen und zwei einen Hauptschulabschluss. In unserer Untersuchung wurden 44 Patientinnen in die Psychodynamische Psychotherapie randomisiert und 38 Patientinnen in die Kognitive Verhaltenstherapie. Zwei Patientinnen, die in das psychodynamische Verfahren und 7 Patientinnen die für die Kognitive Therapie randomisiert wurden, starteten nicht mit der Therapie. Insgesamt brachen 25 die Therapie vor der 30. Therapiestunde ab, so dass nur die Daten von n=57 Patientinnen in die Therapievergleichsauswertung eingingen. Die Diagnose F 50.2 wurde bei 81 % der Patientinnen gestellt, 19 % hatten die Diagnose F 50.3.

Patientinnen beider Therapieverfahren sind vor Therapiebeginn vergleichbar hinsichtlich Alter, Diagnoseverteilung, der Anzahl der bulimischen Attacken innerhalb von 4 Wochen und der Häufigkeit des Erbrechens.

Ergebnisse: Zu Therapieende erfüllen 46% der Patientinnen die Diagnose-Kriterien nicht mehr. 33% haben immer noch eine vollausgeprägte Bulimia nervosa bzw. atypische Bulimia nervosa. Für 21% der Patientinnen konnte zwar noch eine Essstörung diagnostiziert werden, allerdings fand hier eine klare Symptomreduktion statt. Die Patientinnen hatten entweder eine Bulimia nervosa und konnten ihre Störungsausprägung soweit reduzieren, dass nur noch eine atypische Bulimia nervosa diagnostiziert werden konnte, oder es wurde nur noch eine nicht näher benannte Essstörung diagnostiziert (F50.9). Die Hauptsymptome der Bulimia nervosa „Anzahl der Essattacken“ und „Anzahl Erbrechen“, über einen Zeitraum von 4 Wochen ermittelt, zeigten signifikante Reduktionen von Therapiebeginn zum Therapieende. Die Anzahl der Essattacken innerhalb von 4 Wochen reduziert sich von 16,9 Essattacken auf 5,0 Essattacken (F=24,8; p<0,0001). Entsprechend sinkt die Häufigkeit des Erbrechens innerhalb von 4 Wochen von 22,3 Male auf 6,1 (F=16,8; p<0,0001).

Zusammenfassung:

Eine signifikante Abnahme des dysfunktionalen Essverhaltens konnte im Expertenrating EDE (Eating Disorder Examination, Version 12.0D, Fairburn u. Cooper 1993; dt. Hilbert, Tuschen-Caffier, Ohms 2004, Hilbert u. Tuschen-Caffier 2006) und im Selbstbericht EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire, Fairburn und Beglin, 1994; deutsche Fassung: Hilbert u. Tuschen-Caffier, Karwautz, Niederhofer, Munsch, 2007) nachgewiesen werden.

Unterschiede bezüglich der Therapieverfahren wurden nicht festgestellt. Psychodynamische und kognitive Verhaltenstherapie sind bis zum Therapieende gleich effektiv. Nach 60 Therapiestunden weisen 46% der Patientinnen keine Diagnose mehr auf und 21% der Patientinnen konnten die Ausprägung der Essstörungspathologie soweit verringern, dass eine Störung mit weniger diagnostischen Kriterien diagnostiziert wurde. So wurde in einem Fall anstatt eine atypische Bulimia nervosa eine nicht näher bezeichnete Essstörung diagnostiziert und in den weiteren Fällen anstatt eine Bulimia nervosa eine atypische Bulimia nervosa. Im gesamten zeigt sich zu Therapieende kein Unterschied der beiden Therapiegruppen hinsichtlich der Diagnoseverteilung.

Die mit dem SCL-90 (Symptom Checklist, deutsche Version: Franke 2002) erhobenen weiteren psychischen Beeinträchtigungen weisen signifikante Veränderungen zu Therapieende auf. Eine Reduktion der Beeinträchtigung findet sich in allen SCL-90-R Skalen (Symptom Checklist, deutsche Version: Franke 2002) außer der Angst-Skala. Die Werte des BSS-K (Beeinträchtigungsschwere-Score für Kinder und Jugendliche, Fahrig, et al., 1996) zeigen in allen Bereichen eine signifikante Reduktion der Beeinträchtigung. Der Gesamtwert befindet sich zu Therapieende im klinisch unauffälligen Bereich. Unterschiede zwischen den Therapiegruppen finden sich auch hier nicht. Im Global Assessment of Relational Functioning (GARF), zeigen sich signifikante Reduktionen für die familiäre Funktionalität in den Bereichen Problemlösen, Organisation und Emotionales Klima (Cierpka, 2008).

Zusammenfassend lässt sich aus den Daten kein Vorteil für das eine oder das andere Verfahren feststellen. In wenigen Bereichen scheint es Vorteile für das eine bzw. das andere Verfahren zu geben, insgesamt sind jedoch beide Psychotherapieverfahren gleich wirksam in der Behandlung von jugendlichen Patientinnen mit Bulimia nervosa und atypischer Bulimia nervosa.

Cierpka, M. (2008)
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